‘De Ritalin werd uitgedeeld alsof het snoep was’
Tekst: Paul Op Heij
Laura Batstra is hoogleraar Orthopedagogiek bij de Faculteit Gedrags- en Maatschappijwetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen. Ze strijdt al bijna twee decennia tegen de medicalisering van opvoedkundige en maatschappelijke problemen. ‘Demedicalisering begint met bewustwording van jarenlange medicalisering.’
In een themanummer over het lichaam in het onderwijs past het thema medicalisering en daarbij het streven naar demedicalisering om het onderwijs weer gezond te maken. Als er iemand is die voor dat laatste in aanmerking komt als woordvoerder, dan is het Laura Batstra, want al decennia onderzoeker en activist om de medicalisering ingeperkt te krijgen. Als orthopedagoog en zelf ook moeder normaliseert zij graag opvoedproblemen, omdat enig ongemak met kinderen er nu eenmaal bij hoort, meent zij. ‘Daar staat tegenover dat het plezier dat kinderen je bezorgen zo ongeveer alles helpt relativeren. Ik hanteer zelf thuis en op het werk de 50% regel: als de helft van huwelijk, gezinsleven en werk leuk is, dan is dat genoeg.’
Haar boek ADHD Macht en misverstanden1 (2023) – de zesde volledig herziene druk van oorspronkelijke titel Hoe voorkom je ADHD: door de diagnose niet te stellen (2012) heeft maatschappelijk inmiddels zoveel invloed dat zij in haar strijd zo nu en dan al links of rechts wordt ingehaald. Inmiddels ook vanuit de psychiatrie zelf, de beroepsgroep waarop zij het meeste kritiek heeft. Zo beweerde kinderpsychiater Hilgo Bruining onlangs in artsenblad Medisch Contact2 dat we teveel oordelen over de ontwikkeling van kinderen in plaats van de voorwaarden voor ontwikkeling te verbeteren: ‘Concepten als autisme en ADHD zijn toe aan grondige revisie.’ Bruining heeft het ook over een maatschappij waarin kinderen moeten presteren ongeacht of ze bloeien in plaats van andersom.
X-account wedstrijdjes
De impliciete boodschap van al dat sleutelen aan individuele kinderen, is dat het probleem bij hen ligt en niet bij de samenleving: het onderwijs, het gezin waar ze uit komen, de manier waarop we de zorg georganiseerd hebben. ‘Het kind heeft ADHD, niet de maatschappij’, vat Laura Batstra bondig samen. Ze is het ook met kinderpsychiater Bruining eens dat de medicalisering volgens de DSM3-classificaties een parallelle ontwikkeling is geweest aan de opkomst van het neoliberalisme; de focus op en maakbaarheid van het individu heeft, aldus Bruining, geleid tot ‘een industrie van diagnosticeren en behandelen.’ Mijn vraag aan haar is dan ook of zij in haar boek niet nog te mild is voor psychiaters; zou de nieuwe titel van haar boek niet ADHD Macht en moedwil moeten zijn?4 Al schaterend: ‘Dat ik te mild zou zijn heb ik in geen 15 jaar gehoord! Maar misschien heb je wel een punt, omdat veel van de misstanden in de psychiatrie, over genetisch bepaald, hersendefecten of erfelijkheid, allang wetenschappelijk weerlegd zijn en menig psychiater er toch gewoon mee door gaat. In mijn boek leg ik de relatie met het neoliberalisme niet zo expliciet, omdat ik een zo groot mogelijk publiek wil bereiken en het niet te ingewikkeld wil maken voor degenen die dagelijks met dat stoornis denken en labelen te maken hebben, in de zorg, in het onderwijs. Ik probeer dit punt wel op mijn eigen manier te maken. Zo heb ik het account X-wedstrijdjes aangemaakt, waarmee mijn studenten allerlei linken naar wedstrijden in onze samenleving opsporen, omdat tegenwoordig van echt alles een wedstrijd wordt gemaakt – erg neoliberaal, want met competitie zouden we het beste uit onszelf halen.’
‘Kinderen krijgen van kinds af aan dat competitiegerichte ingepeperd.’
Op de universiteit doen ze het trouwens ook, zegt ze, al is daarbij wel ironisch dat zijzelf er meerdere keren tot beste docent van het jaar door werd verkozen. Ze maakte van dat podium handig gebruik, zegt ze, om al dat elkaar opjagen en onder druk zetten aan de kaak te stellen: ‘excellentie-programma’s, excellente afdelingen, scholen, studenten.’ Terwijl we nauwelijks aandacht hebben voor waarden als vriendelijkheid of hulpvaardigheid, zegt ze. ‘Kinderen krijgen van kinds af aan dat competitiegerichte ingepeperd. Alles een competitie, van vissen tot taartenbakken tot wie de mooiste hond heeft. En ik heb nog een blog geschreven over de pedagogische flut in het voortgezet onderwijs waar leerlingen die er niet goed voor staan, halverwege het schooljaar, een ophitsende mail krijgen om maar alvast op zoek te gaan naar een andere school, want anders wordt het afstromen. Onvoldoende gepresteerd, dus hoepel maar op; geen manier van omgaan met jonge mensen! Er is nauwelijks interesse naar wat hen bezighoudt, naar hun context, alleen maar cijfers.’
DSM-Classificaties
In haar boek haalt ze een rapport van de Gezondheidsraad van 10 jaar geleden aan waarin geconcludeerd werd dat prestatiedruk en intolerantie in de samenleving sterk toenamen: ‘Wat afwijkt wordt al snel geproblematiseerd en of gemedicaliseerd.’ Van de sociaaleconomische context waarin die manier van denken is ontstaan, is onlangs nog een update gegeven door Mirjam de Rijk in haar boek Gekaapt door het kapitaal5, over durfkapitaal in onderwijs, kinderopvang, zorg en de woonsector. Wie wist bijvoorbeeld dat vrijwel alle schoolboekenuitgevers onderdeel zijn van durfkapitaalondernemingen? En we hebben in de media genoeg kunnen vernemen over huisartsen-opkoper CoMed. De snelheid waarmee dat soort veranderingen plaatsvindt, lijkt op hoe we in de jaren 90 overvallen werden door internetstartups, de Big Tech bedrijven van vandaag. Laura Batstra: ‘En hoe in de geestelijke gezondheidszorg in enkele decennia hersen denken en medicijnen de toon zijn gaan zetten. Voordat we ons echt realiseerden wat er allemaal veranderde, waren we er al aan gewend geraakt. Mijn pleidooi is: minder pillen en praten en meer werken aan onze intolerante jegens mensen met pech, in onze weinig vriendelijke samenleving.’
‘We hebben een hele generatie in de zorg en het onderwijs geleerd te denken in termen van stoornissen.’
Het aantal kinderen in de Jeugdzorg nam de afgelopen 25 jaar toe van 1 op 27 naar 1 op 7. Om die trend te doorbreken werd de Jeugdzorg in 2015 overgeheveld van de landelijke overheid naar de gemeenten, een decentralisatie die Batstra in principe steunde. ‘We moeten niet vergeten dat het een reactie was op decennia van over medicalisering. Gemeenten kregen de opdracht te normaliseren, zoals dat heet, te zorgen voor meer preventie en demedicalisering. Dat was een ondankbare taak voor gemeenten in een samenleving die zo gewend was geraakt aan individuele zorg en omdat het ook nog eens een bezuinigingsoperatie was. Wat menigeen sindsdien ontgaan is, is dat er voor 2015 ook een lobby van psychiaters op gang kwam, omdat zij hun verdienmodel in gevaar zagen komen: die gemeenten zouden er niets van kunnen. Feit is dat de Jeugdzorg sinds 2015 niet harder groeit dan daarvoor; een voordeel van de Jeugdwet uit 2015 was de afschaffing van de dbc’s, de diagnose behandel combinaties, in de hulpverlening aan jeugdigen. Tot 2014 had je voor hulp en ondersteuning een DSM-classificatie nodig, een perverse prikkel die ook in het onderwijs gold – denk daarbij ook aan die rugzakjes. We hebben een hele generatie in de zorg en het onderwijs geleerd te denken in termen van stoornissen; alleen als je een stoornis had kreeg je hulp. De overheid lijkt te hebben gedacht dat dat stoornisdenken terug te draaien zou zijn met het veranderen van enkele wetten, maar heeft verzuimd om te investeren in voorlichting die het dominante medisch model corrigeert. Het leek en lijkt er daarbij soms ook gewoon op dat de overheid niet om de gevestigde orde en de machtige GGz-lobby heen durft te handelen.’
Farmaceutische bedrijven
Als je dat weet ontkom je niet aan de vraag of het verdienmodel in de zorg en met name dat van psychiaters niet ook gewoon onderdeel is van die door geld beheerste, neoliberale golf die ons land overspoelde. Batstra: ‘Ik noem in mijn boek met naam en toenaam een aantal zeer invloedrijke psychiaters die mede verantwoordelijk zijn voor het in stand houden van medische mythes. En ik noem hun relaties met farmaceutische bedrijven en zelfs wat ze voor hun gelobby betaald kregen. Daarnaast zijn er allerlei andere partijen die verdienen aan individuele behandelingen, in zowel het reguliere als het alternatieve circuit. Aan terughoudendheid of nietsdoen of het “behandelen” van contexten valt doorgaans niets te verdienen, en dat maakt het automatisch minder populair. Al die zorginstellingen en andere clubs prijzen hun behandelproducten aan en doen daarbij beloften die zelden bewaarheid worden: steeds meer onderzoek laat zien dat de meeste problemen van mensen niet duurzaam verbeteren door pillen of praten. Gelukkig komt er wel steeds meer ruimte in de media voor mensen met negatieve ervaringen met psychische zorg. Soms worden ze nog weggezet als anekdote, maar de anekdotes krijgen wel rap de overhand. Het is belangrijk dat mensen eerlijke voorlichting krijgen over beperkte effecten en de risico’s van zorgtrajecten’.
‘Het grootste nadeel van die labels is dat je het probleem bij de leerlingen legt en niet bij de samenleving en de school.’
Maar het is nog wachten op de reflectie en een breder gedragen antwoord van de psychiatrie zelf, zegt ze. ‘Het is belangrijk dat de psychiatrie reflecteert op wat er gebeurd is, dat we decennialang zoveel medicatie als Ritalin hebben kunnen voorschrijven, terwijl we allang wisten wat de lichamelijke gevolgen ervan zijn, zowel op de korte als langere termijn. Op korte termijn misselijk worden, buikpijn, niet kunnen slapen en op langere termijn groeivertraging en onderzoeken die wijzen op zowel cognitieve als motorische invloeden. Antidepressiva bijvoorbeeld worden ook in verband gebracht met onomkeerbare impotentie. Het hele libido naar de kloten, om het maar eens oneerbiedig te zeggen. Toen ik in 2010 mijn ontslag nam als psycholoog en behandelaar in de kinderpsychiatrie, was ik lang furieus over wat ik gezien had. Ik was steeds voorstander van ouderbegeleiding in plaats van al die medicatie verstrekken, zag positieve effecten van handvatten en steun voor ouders, in ieder geval op de korte termijn, maar soms is dat genoeg om moeilijke periodes in de opvoeding te doorstaan. De Ritalin werd echter uitgedeeld alsof het snoep was. En vergeet ook de invloed van die labels op het zelfbeeld van kinderen niet. Onderzoek naar de – zo blijkt nu – negatieve effecten van classificaties had vóór het wijdverbreid toepassen ervan moeten plaatsvinden, niet erná! Het grootste nadeel in het onderwijs van die labels is dat je het probleem bij de leerlingen legt en niet bij de samenleving en de school, terwijl bijvoorbeeld Anna Bosman heeft laten zien hoe goed leesonderwijs dyslexie labels kan voorkomen.’
Samengestelde gezinnen
Scheidingen en samengestelde gezinnen komen steeds meer voor in onze samenleving, zijn dat ook risicofactoren voor opvoed- en opgroeiproblemen? ‘Statistisch gezien is scheiden een bekende risicofactor, of een samengesteld gezin dat ook is weet ik eigenlijk niet. Misschien kan de aanwezigheid van twee volwassenen in een gezin ook juist beschermend werken. In de kinderpsychiatrie merkte ik wel hoe makkelijk aan de context van bijvoorbeeld een echtscheiding voorbij werd gegaan en alleen maar op het afwijkende gedrag van het kind werd gefocust. Ik zeg daarmee niet dat ouders niet zouden mogen scheiden, maar we moeten meer oog krijgen voor wat het met kinderen doet. Het is goed dat de Kinderombudsman er aandacht voor vraagt. Het is normaal dat kinderen er last van hebben als er binnen het gezin grote veranderingen gebeuren, kinderen hebben vaak tijd nodig om dat te verwerken. ADHD is het perspectief van de volwassene, waardoor kinderen benadeeld worden. De invloed van echtscheidingen op kinderen is een taboe van volwassenen waar kinderen óók door benadeeld worden.’
Ook op school is het de machtspositie van volwassenen om leerlingen voor dat wat mis gaat verantwoordelijk te maken, zegt zij. ‘Zo worden jonge leerlingen van een jaar laag vaker gediagnostiseerd voor ADHD dan oudere klasgenoten – het tegenovergestelde van wat de Amerikaanse socioloog Malcolm Gladwell aantoonde over oudere basketballers in een team die meer kans maken om uit te blinken.6 Met succes gaan we al even nonchalant om als met kwetsbaarheid; bij sport hebben jongere kinderen minder kans op succes, omdat ze motorisch nog niet zo ontwikkeld zijn als de oudere kinderen in dezelfde leeftijdscategorie, op school maken de jongeren meer kans op een diagnose ADHD en zitten blijven, omdat ze gedragsmatig en cognitief nog minder ver zijn. Tussen net 6 en bijna 7 zit gemiddeld een groot verschil! En er is bij vroege leerlingen, die dus relatief jong zijn in de klas, ook meer kans op verwijzing naar het speciaal onderwijs. Dat dit wetenschappelijk allang bekend is en nog maar nauwelijks tot het onderwijs is doorgedrongen, is ontluisterend. Vaak is het probleem ook het klassenmanagement, dat de leraar door grote klassen en te weinig ondersteuning geen grip heeft op al die verschillen binnen een klas. Leerkrachten in het po en vo hebben een machtig maar ook een machtig moeilijk beroep – ga er maar aan staan. Maar door de problemen in het onderwijs worden kinderen de klas uitgestuurd, als probleemkind bestempeld, terwijl in het voortgezet onderwijs ook blijkt dat een leerling bij de ene docent de meest voorbeeldige is en bij een andere de meest onhandelbare. Waarom hebben docenten het hierover niet vaker met elkaar, om van elkaar te leren en elkaar bij te praten over wat er wetenschappelijk bekend is? Ook docentenvergaderingen zijn veranderd; er wordt erg veel over individuele leerlingen gepraat in plaats van over zaken te verbeteren voor groepen of meer teamwork.’
‘Ik begrijp dat de DSM voor psychiaters een houvast zal zijn geweest, maar we weten allang dat het drijfzand is.’
Kinderboeken en Klokhuis
Samen met collega Sanne te Meerman en met praktijkpartners heeft ze, op basis van praktijkervaringen, de groepscursus Druk & Dwars ontwikkeld, voor zowel ouders als leraren. Om via trainingen en train-de-trainer trajecten te helpen ondersteunen. ‘Tijdens die cursus gaat het over randvoorwaarden voor opvoedsituaties en over het beter verdragen of indien nodig vriendelijk bijsturen van energiek en eigenzinnig gedrag van kinderen; het laatste hoofdstuk in mijn boek legt het fijner uit, maar de kern is dat je er samen mee om leert gaan en dat het nooit alleen bij dat kind ligt. Daarover moeten we anders leren denken; maar dat hele paradigma, zo gericht op het individu, zit na decennia tot in de haarvaten van onze samenleving, dus krijg dat er nog maar eens uit. Je zou willen dat als een docent problemen ervaart in klassen, dat hij dan eerst bij zichzelf nagaat wat hij nodig heeft om er weer vat op te krijgen. Dus niet alleen de psychiaters moeten meer reflecteren op zichzelf, ook ouders, leraren en mensen in de Jeugdzorg. Samen met masterstudenten Caroline van Haeringen en Linda Foget hebben we laten zien dat denken in hersenstoornissen en labels zelfs door is gedrongen in kinderboeken. En laatst was er een veel bekritiseerde uitzending van Klokhuis, die gelukkig nog aangepast kon worden. En we leiden de professionals nog steeds op op die manier: wel screenen en diagnosticeren, er valt geld mee te verdienen en dat vinden we allemaal heel gewoon. Dokters vinden het moeilijk om patiënten naar huis te sturen zonder iets te doen, want dan kunnen ze aansprakelijk worden gesteld als er toch iets fout gaat – heel Amerikaans! Hoe haaks staat dat allemaal op verkeerd diagnosticeren of voorgeschreven medicijnen met schadelijke gevolgen waar niemand zich voor hoeft te verantwoorden?’
Je zou dat hele DSM-denken en die medicalisering van allerlei tekortkomingen van de maatschappij inderdaad een vorm van veramerikanisering van onze samenleving kunnen noemen, meent zij. Invloedrijke psychiaters als de Nederlander René Kahn, in de jaren 80 werkzaam in New York en na de eeuwwisseling voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, hebben de Amerikaanse manier van denken en werken mee naar Europa gebracht; voor de psychiatrie, werkte het niet heel anders dan in de economie.7 ‘Ik denk dat de veranderingen in de psychiatrie best met goede bedoelingen zullen zijn doorgevoerd, anders dan die in de economie, waar het directer om geld en macht ging. Maar ook in de psychiatrie was het medisch model een strategie om het vak er weer bovenop te helpen, nadat het op sterven na dood was na de anti-psychiatrie-beweging van de jaren 70 – denk aan Jan Foudraine8 in Nederland en aan de filmkaskraker One Flew Over the Cuckoo’s Nest met Jack Nicholson. Ik begrijp dat de DSM voor psychiaters een houvast zal zijn geweest, maar we weten allang dat het drijfzand is.’
Tweeslachtig beleid
In haar boek ADHD Macht en misverstanden had ze het net zo goed over labels als autisme en dyslexie kunnen hebben, zegt ze, want daar geldt in feite hetzelfde voor. ‘Bij ADHD is er echter meer die associatie met medicijngebruik, om de drukte te temperen en de concentratie te verhogen. Medicamenten die op de korte termijn voor 70% werken wat het doel betreft, maar wel allerlei nare bijwerkingen hebben. Bovendien verbetert medicatie het schoolse of sociale functioneren niet. Psychiaters blijven in medische tijdschriften het achterhaalde medisch model voor psychisch leed verdedigen; maar stoornislabels zijn geen ziekten die huizen in het individu en vroeg signaleren, labelen en behandelen leidt niet tot betere uitkomsten, wel tot meer mensen die de zorg ingetrokken en patiënten worden.’
Toch lijken we nu te gaan beseffen dat het niet allemaal aan een paar ontbrekende chemische stofjes kan hebben gelegen, een te simplistisch denken, meent ze. ‘Maar we moeten ook beseffen dat het nog jaren kan duren voordat we uit die tunnel zijn, omdat er al jaren studenten zijn opgeleid vanuit dat denken. In 2014 werd het Passend Onderwijs ingevoerd, een jaar later Jeugdzorg overgeheveld naar gemeenten; zorg en onderwijs moesten anders met stoornissen omgaan. Er was echter nauwelijks voorlichting die het dominante medisch-psychiatrisch narratief nuanceerde en corrigeerde. De overheid zette er niet op in; de regeringen-Rutte toonden zich in deze zeer inconsequent: ze riepen wel dat ze wilden demedicaliseren, maar bleven tegelijkertijd veel geld uitgeven aan het verbeteren van het vroeg signaleren, wat juist medicalisering in de hand werkt – vergelijk het met de fossiele subsidies daar waar het om energie gaat. Hoe kun je verwachten, als informatiestromen hetzelfde blijven, dat er een paradigmaverandering optreedt? Gemeenten maken dan geen kans van slagen. Demedicalisering begint met bewustwording van jarenlange medicalisering en met gerichte informatie tegen dat stoornis denken. En meer bewustwording van contextgericht denken.’